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Unité de traumatologie



Centre Hospitalier de Cambrai

Fractures de l'extrémité proximale du fémur

Ces fractures sont très fréquentes et leur fréquence ne cesse d'augmenter. Elles sont liées à l'ostéoporose et leur fréquence augmente avec l'âge. Leur principale complication reste la dépendance et elles posent un véritable problème de santé publique.

Deux fois sur trois les fractures de l'extrémité proximale du fémur sont en dessous du col du fémur : on parle de fractures basicervicales, pertrochantériennes, sous trochantériennes, trochantéro diaphysaires.

Une fois sur trois environ les fractures intéressent le col du fémur. On parle de fractures cervicales vraies. Ces fractures cervicales vraies peuvent être engrenées ou déplacées. Le risque dans les fractures déplacées est la déchirure des vaisseaux qui irriguent la tête du fémur puis la nécrose secondaire de cette dernière.


Nous traitons les fractures de la région trochantérienne par ostéosynthèse

Le but est l'obtenir un montage suffisament solide pour permettre le lever et l'appui rapidement. Deux types d'ostéosynthèse sont utilisée : la vis plaque DHS et le clou dynamique PFNA.

La vis plaque DHS est posée par une incision à la face externe de la cuisse. Le patient est installée sur une table spéciale la table orthopédique qui permet de manipuler le membre. Un appareil de radiographie per opératoire est systématiquement utilisé. Les fragments sont réduits. Une grosse vis (13 mm) est posée sous contrôle radiographique dans le col du fémur, une plaque est enfilée sur la vis et fixée à la partie externe de l'os par des vis. Dans les fractures instables nous utilisons des vis verrouillées qui permettent une tenue bien plus importante. Un drain de redon est habituellement laissé en place pendant 48 heures.

Le clou PFNA est posé par de petites incisions réalisées à travers la peau. La réduction de la fracture doit être obtenue à l'aide de la table orthopédique, un guide est placé dans le fémur, le logement du clou est préparé par une sorte de râpe, le clou est introduit dans le fémur. Une lame hélicoïdale est ensuite mise à travers le clou dans le col et la tête du fémur. Une vis transversale vient bloquer le clou dans le fémur (verrouillage distal).

Le drain est retiré au second jour après l'opération, le patient est levé avec des cannes ou un déambulateur. Certaines fractures ne permettent malheureusement pas la reprise immédiate de l'appui mais l'utilisation des nouvelles ostéosynthèses les rend de plus en plus rares.

Le traitement des fractures du col fémoral dépend de leur déplacement et de l'âge du patient

Chez le sujet jeune l'ostéosynthèse est la règle. Dans les fractures déplacées le risque de nécrose est de 25% environ. Si une nécrose survient une réintervention pour poser une prothèse totale de hanche sera nécessaire mais il y a 75% de chanches que le patient conserve sa hanche.

Chez le sujet âgé chez qui la priorité est la reprise de l'autonomie nous posons d'emblée une prothèse de hanche pour les fractures déplacées. Suivant la demande fonctionnelle et l'état d'usure de l'articulation il peut s'agir d'une prothèse cervico céphalique , seule la tête est remplacée par une boule métallique, d'une prothèse totale de hanche, les deux parties de la hanche sont remplacées ou d'une prothèse intermédiaire qui comporte une cupule mobile en plus d'une pièce fémorale.

Chez le sujet âgé les fractures non déplacées peuvent être ostéosynthésées. Nous utilisons en général trois vis posées par de petites incisions. Si la fracture est peu déplacée et peu douloureuse nous avons un protocole de traitement fonctionnel : les ostéosynthèses n'évitent pas tous les déplacement et seulement 30% de ces fractures se déplacent. Le patient est levé par le kinésithérapeute en appui complet deux jours de suite. Une radiographie est réalisée. En l'absence de déplacement l'appui et la sortie sont autorisés. En cas de déplacement une prothèse est posée.

La fracture de l'extrémité proximale du fémur a un mauvais pronostic

Il existe une discordance énorme entre le vécu de ces fractures par le chirurgien et par les familles.

Les traitements chirurgicaux sont codifiés, ils bénéficient de matériels performants et de l'expérience des opérateurs ces fractures étant très fréquentes. Nos confrères anesthésistes maitrisent parfaitement l'anesthésie de patients âgés et fragiles avec l'aide de drogues modernes.

Mais les résultats fonctionnels demeurent bien médiocres. Un nombre important de patients décèdent dans l'année suivant la fracture. Une proportion identique perd sont autonomie et nécessite un placement. Même chez les patients les plus jeunes pour qui nous posons une prothèse totale les résultats sont bien plus mauvais que dans les interventions pour arthrose de la hanche.